МКБ у больных с кишечным отведением мочи

Ключевые слова: реконструкция мочевого пузыря, тактика лечения

Введение. Благодаря прогрессу в диагностике, анестезии, интенсивной терапии и хирургии радикальная цистэктомия с континентным кишечным отведением мочи теперь является классическим методом лечения рака мочевого пузыря. Успешные результаты явились стимулом популяризации данных операций. Многолетний опыт отечественных урологов позволил сформироваться определенному контингенту больных с кишечными урорезервуарами, с высокими показателями выживаемости. Клиницистам хорошо известен факт специфического нарушения метаболизма у данных пациентов что требует комплексных знаний и индивидуального подхода в лечении отдаленных осложнений.

Образование камней в мочевом тракте одно из частых осложнений у пациентов с кишечными урорезервуарами. Факторы риска многочисленны: гиперхлоремический мета-болический ацидоз с гиперкальциурией и гипоцитратурией, инфекция мочевого тракта (уреазопродуцирующие микроорганизмы), неполное опорожнение урорезервуаров, наличие инородных тел (металлических скоб, нерассасывающихся швов), рефлюкс, стаз в верхних мочевых путях, продуцирование слизи, остеомаляция, витаминная недостаточность, хроническая диаррея. Экскреция с мочой кальция, фосфатов, магния значительно преобладает при континентных урорезервуарах чем при илеальных кондуитах. Естественно, что метаболические нарушения являются следствием реабсорбции компонентов мочи (в частности сульфатов и аммония) через кишечный сегмент в результате увеличения абсорбирующей поверхности и долгой экспозиции мочи в континентных урорезервуарах. [1-4]. 

В основном конкременты являются струвитами или карбонат/аппатитами, состоят из солей кальция магнезия и аммониум фосфата. Частота возникновения камней мочевого тракта широко варьирует: при неудерживающих кондуитах 3-4%; при континентных формах деривации мочи до 53%. У большинства пациентов уже через год после реконструктивной операции выявляется МКБ. Камни урорезервуаров обычно бывают случайной находкой при визуализирующих исследованиях. Симптоматичные пациенты могут отмечать макрогематурию, ощущение давления в резервуаре, затруднения при самокатетеризации, учащение необходимости катетеризации, явления умеренного недержания или неудержания мочи, дискомфорт внизу живота, рецидивирующая инфекция мочевого тракта. Пиурия, микроскопическая гематурия, рецидивирующая инфекция обычно являются предикторами камней мочевого тракта. Обзорная рентгенограмма мочевой системы позволяет выявить каль-цифицированные камни, но чаще приходится подразумевать истинный размер камней ввиду их рентгеннегативности. Вспомогательным симтомом является дефект наполнения при резервуарографии. Ультразвуковое исследование урорезервуаров затрудняет наличие кишечных газов, аномальная анатомия, скопление слизи. Эндоскопическое исследование кондуитов и урорезервуаров позволяет получить достоверную информацию [5,6].

На сегодняшний день существует достаточно много различных методов ликвидации конкрементов: литолиз; трансстомальная или трансуретральная литолапаксия; контактная лиотрипсия с литоэкстракцией; перкутанная цистолитотомия; открытая цистолитотомия; дистанционная ударно-волновая литотрипсия; sandwich - терапия. Нередко, конкременты урорезервуаров и кондуитов выпадают спонтанно и не требуют специальных вмешательств. Наличие арсенала специальных эндоскопических инструментов, контактного и дистанционного литотриптора, визуализирующей аппаратуры позволяют определить оптимальный подход в менеджменте больных с камнями кишечных резервуаров и кондуитов. [7-11].

У пациентов с кишечными резервуарами следует особо уделять внимание профилактике камнеобразования. Обязательно необходимо выяснить какой сегмент ЖКТ применялся с целью реконструкции мочевого пузыря. Тем самым, можно предположить метаболические сдвиги в каждом конкретном случае. К примеру, урорезервуары из желудочной стенки имеют наименьшую склонность к камнеобразованию из за низкой продукции слизи; кислотной секреции способствующей к снижению pH мочи; ингибирования бактериального роста, обычно выявляются камни мочевой кислоты. При гастроцистопластике наблюдается гипохло-ремический метаболический алкалоз, тогда как при илецистопластике - гиперхлорэмический метаболический ацидоз с гиперкальциурией и гипоцитрурией.

Полное, регулярное опорожнение резервуаров, ежедневная санация с целью удаления слизи и кристаллов, ирригация физиологическим раствором, эрадикация уреазорасщепляющих микроорганизмов является профилактикой образования струвитных камней. Коррекция метаболического ацидоза осуществляется алкалининизирующими агентами (NaHCO3, K-цитрат, Na-цитрат), блокаторами транспорта ионов хлора (хлорпромазин, никотиновая кислота). [12-16].

Материал и методы.

С января 2007 года, нами наблюдались 14 пациентов с кишечной реконструкцией мочевого пузыря, в возрасте от 56 до 72 лет. Всем больным проведен стандартный комплекс общеклинических, лабораторных и инструментальных исследований. 

С момента операции в среднем прошло 3.5 года. Структура: 11 – пациентов с илеальными урорезервуарами; 3 – с кондуитами по Бриккеру. У 6 пациентов камни локализовались в почках, у 5 – камни урорезервуаров, у 2 – в дистальной трети мочеточников (область уретероинтестинального анастомоза) и у 1 пациента был выявлен конкремент в кодуите. У всех пациентов был выявлен разной степени выраженности метаболический ацидоз, от субклинических до клинических форм.

Результаты.

Тактика лечения определялась индивидуально в каждом конкретном случае совместно с хирургом выполнившим операцию по кишечному замещению мочевого пузыря. Менеджмент был осуществелен следующим образом: 5 больным с камнями почек, не более 2 см, были произведены сеансы ЭУВЛ; у одного пациента выполнена перкутанная нефростолитотрисия с литолапаксией. При камнях мочеточников в одном случае эрадикация камня осуществлена сеансом ЭУВЛ, во втором случае возникла необходимость УРС с контактной литотрипсией, литоэкстракцией (больному предварительно была установлена нефростома, с антеградным введением проводника в урорезервуар). Конкремент урокондуита был извлечен эндоскопически (литоэкстракционной корзинкой). Камни континентных урорезервуаров в двух случаях удалены ендоскопически с применением механической и контактной литотрипсии; еще в двух случаях была произведена цистолитотомия; у одного пациента была произведена ЭУВЛ. Всем пациентам производилась коррекция метаболических осложнений.

Заключение.

Вышесказанное диктует необходимость выработки системы контроля эффективности, профилактики и рациональных схем послегоспитального наблюдения боль-ных которым проведено кишечное отведение мочи. Эта категория больных нуждается в более тщательной организации мероприятий по профилактике мочекаменной болезни. Менеджмент уролитиаза у данных больных в основном идентичен основной популяции пациентов, однако имеются некоторые технические нюансы при удалении камней из кишечных резервуаров.

Литература

1. Ginsberg D., Huffman J.L., Lieskovsky G., et al: Urinary tract stones: A complication of the Kock pouch continent urinary diversion. J. Urol., 1991;145:956–959.
2. Terai A., Arai Y., Kawakita M., et al: Effect of urinary intestinal diversion on urinary risk factors for urolithiasis. J. Urol., 1995;153:37–41.
3. Kaefer M., Hendren W.H., Bauer S.B., et al: Reservoir calculi: A comparison of reservoirs constructed from stomach and other enteric segments. J. Urol., 1998;160(6 pt 1):2187–2190.
4. McDougal W.S.: Metabolic complications of urinary intestinal diversion. J. Urol., 1992; 147: 1199–1208.
5. Benson M.C., Olsson C.A.: Continent urinary diversion. In Walsh P.C., Retik A.B., Vaughan E.D. Jr, Wein AJ (eds): Campbell's Urology, 7th ed. Philadelphia, WB Saunders, 1998, pp. 3190–3245.
6. Turk T.M., Koleski F.C., Albala D.M.: Incidence of urolithiasis in cystectomy patients after intestinal conduit or continent urinary diversion. World J. Urol., 1999;17:305–307.
7. Brenner M., Johnson D.E.: Ileal conduit calculi from stapler anastomosis: A long-term complication? Urology 1985;26:537–539.
8. Boyd S.D., Everett R.W., Schiff W.M., Fugelso P.D.: Treatment of unusual Kock pouch urinary calculi with extracorporeal shock wave lithotripsy. J. Urol., 1988;139:805–806.
9. Docimo S.G., Orth C.R., Schulam P.G.: Percutaneous cystolithotomy after augmentation cystoplasty: Comparison with open procedures. Tech Urol., 1998;4:43–45.
10. Roth S., Van Ahlen H., Semjonow A., et al: Percutaneous pouch lithotripsy in continent urinary diversions with narrowed Mitrofanoff conduit. Br. J. Urol., 1994;73:316–318.
11. Ashken M.H.: Urinary cecal reservoir. In King L.R., Stone A.R., Webster G.D. (eds): Bladder Reconstruction and Continent Urinary Diversion. Chicago, Year Book Medical, 1987, pp 238–251.
12. Gosalbez R.Jr., Woodard J.R., Broecker B.H., Warshaw B.: Metabolic complications of the use of stomach for urinary reconstruction. J. Urol., 1993;150:710–712.
13. Golimbu M., Morales P.: Jejunal conduits: Technique and complications. J. Urol., 1975; 113: 787–795.
14. Gonzalez R., Reinberg Y.: Localization of bacteriuria in patients with enterocystoplasty and nonrefluxing conduits. J. Urol., 1987; 138: 1104–1105.
15. Koch M.O., McDougal W.S.: Chlorpromazine: Adjuvant therapy for the metabolic derangements created by urinary diversion through intestinal segments. J. Urol., 1985a;134:165–169.
16. Koch M.O., McDougal W.S.: Nicotinic acid: Treatment for the hyperchloremic metabolic acidosis following urinary diversion through intestinal segments. J. Uro.,l 1985c; 134:162–164.

Вопросы, ответы, комментарии